每一段看似偶然的故事情節里，一定包含著必然的因素。
1999年，某輪上發生了這么一個由“偶然”引起的故事——早晨8點船到錨地，進港前只有3個小時的錨泊時間。主機NO.1缸的起動閥因狀況不佳，需要更換。
兩名機工接受更換主機起動閥的任務后，立即進入工作場所，并很快拆下舊的起動閥。
在安裝備用起動閥前，他們又按照慣例檢查了缸頭內的起動閥座。這時機工A認為閥座上還有一只墊片沒有取出來，機工B則認為沒有。經過一番討論后，機工A用螺絲刀在閥座上敲擊，試圖取出墊片，但最終發現閥座上沒有墊片存在。但這時的閥座上已經留下了被敲擊的疤痕。
本著負責的精神，他們急忙找來閥座研磨專用工具，并匆匆忙忙把研磨工具裝在閥座上。經過一番認真耐心的研磨，總算覺得可以了。可當拔出專用工具時，他們兩人當即懵了：研磨工具下部固定研磨盤的螺母不見了！原來那只螺母并沒有完全上緊和鎖止，而是隨著研磨桿的旋轉脫落了——毫無疑問，螺母已經掉進了主機氣缸內。
原本一項簡單的工作竟然會落到這種地步，兩人的著急心情可想而知。
時間在一分一秒地消逝，進港時間越來越近，必須盡快將螺母從氣缸內取出！他們趕緊打開掃氣箱道門，一人觀察活塞頭的位置，一人搭上盤車機并將盤車機的遙控盒拿來開始盤車。可摁了半天，就是不見活塞移動的跡象。兩人懷疑盤車機電源沒打開，就去查看盤車機控制箱。剛走近控制箱，就發現從箱子內冒出股股黑煙，伴隨著還有焦煳味。經查，盤車機控制箱內的變壓器燒了。
最終還是電機員修好了變壓器，二軌才及時地取出氣缸內的螺母，更換了起動閥，并順利地完成了備車進港。
每每與別人談起此事，很多人都覺得不可思議，甚至認為巧合得不能再巧合，偶然得不能再偶然。如今，已經十多年過去了。隨著安全意識的強化和安全能力的提高，我總會慢慢回味這個真實故事的每個情節，難道全是偶然因素的不期而遇嗎？其實不盡然。
試想，假如我們開展作業前把將要涉及的設備結構和工作程序講解到位；假如把可能遇到的問題及解決方法預想到位；假如使用工具前有意識地檢查一遍并確認工具的安全性和可靠性；假如使用的工具有良好的維護和保養……那么事故鏈環可能就會從某處斷開，避免這些匪夷所思的故事情節串聯到一起，“故事”也就不成其為“事故”。
經常有人把事故的發生歸咎于“偶然”，認為是碰巧，是運氣不好，但卻沒有反思偶然其實只是誘因，事故發生的本質還是源于自身。所以，唯有從自身做起，實現本質安全，才能避免“偶然”的發生，確保“必然”的安全。
